Inschrijfformulier retraite - De vier velden van mindfulness

Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Adres (straatnaam + huisnummer)
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoon
E-mailadres
Startdatum
Beroep/functie
Contactpersoon in geval van nood
Factuuradres is hetzelfde als bovenstaand adres?
Heb je ervaring met meditatie of heb je al een mindfulness- of compassietraining gedaan? Zo ja, kun je deze dan kort beschrijven?
Heb je eerder deelgenomen aan meditatie weekenden of retraites? Zo ja, dan graag kort omschrijven wanneer, hoelang en bij wie?
Heb je eerder deelgenomen aan retraites? Zo ja, dan graag kort omschrijven wanneer, hoelang en bij wie.
Heb je een lichamelijke ziekte of andere beperking die zitten, staan, lopen of het doen van eenvoudige oefeningen moeilijk voor je maken?
Ben je op dit moment in behandeling bij een psycholoog of psychiater, of ben je dat eerder geweest? Zo ja, wil je iets vermelden over reden en sinds wanneer?
Ervaar je op dit moment psychische klachten die je dagelijks doen en laten beïnvloeden en die je als stressvol ervaart? Kruis aan wat van toepassing is:
Zijn er voor je deelname speciale voorzieningen nodig? Zo ja, graag specificeren.
Er zal vegetarisch gekookt worden. Zijn er nog andere dringende dieetwensen waar rekening mee moet worden gehouden?
Heb je nog vragen of opmerkingen voor de begeleiders?
Bij twijfel aan deelname is er altijd de mogelijkheid om telefonisch contact te hebben met één van de begeleiders. Je kunt daarvoor contact opnemen met het secretariaat via 024-3614608 om een afspraak in te plannen. Indien wij vragen hebben over het al dan hier geschikte moment van deelname naar aanleiding van deze vragenlijst, dan zullen wij zo spoedig mogelijk contact met je opnemen. De lijst zal strikt vertrouwelijk worden behandeld.

Om optimaal gebruik te maken van deze website, dient u gebruik te maken van Google Chrome.