Inschrijfformulier Basistraining Mindfulness

Aanhef
Voorletters
Achternaam
Voornaam
Adres (straatnaam + huisnummer)
Postcode
Plaats
Telefoon
Email
Geboortedatum
Beroep/functie
Voorkeursdatum
Kunt u in het kort iets zeggen over uw reden van deelname?
Hoe heeft u van deze training gehoord?
Bent u bereid om dagelijks 45 minuten te oefenen?
Heeft u op dit moment fysieke beperkingen?
Ervaart u op dit moment psychische klachten die u dagelijkse doen en laten beïnvloeden of die u als stressvol ervaart? Kruis aan wat van toepassing is:
Bent u in het verleden onder behandeling geweest bij een psycholoog of psychiater? Zo ja, wanneer was dit en wat waren uw psychische problemen?
Indien u de factuur indient bij uw zorgverzekeraar, vul dan onderstaand de naam van uw zorgverzekeraar en uw klantnummer in:
Heeft u nog opmerkingen?
Geeft u toestemming om benaderd te worden voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek?
Bent u lid van PV Radboud?

Om optimaal gebruik te maken van deze website, dient u gebruik te maken van Google Chrome.